В больничной изоляции – дело было незадолго до рождества – потерю своей группы, служившей ему внешним вспомогательным средством стаби­лизации и отвлечения, пациент среагировал быстрой психотической дезин­теграцией. Развились страхи и идеи отношения, определявшие собой его ран­нее детство. Из-за растерянности врачей, интересовавшихся лишь его органи­ческими симптомами, и поверхностного, рутинного ухода возникло тревож­ное ощущение, что его все покинули, кульминировавшее в рождественскую ночь открытой психотической реакцией. У него было бредовое представле­ние, что он гомункулус, выведенный из реторты, и что врачи знают об этом. Казалось, что за ним постоянно наблюдают через встроенную в палату телека­меру и собираются отравить лекарствами.

В страхе он просил психотерапевтов о помощи и ежедневно приходил из больницы для индивидуальной психотерапии, которая велась неформально. Зачастую сеансы длились лишь 15 минут. Артрит исчез, когда он почувство­вал, что психотерапевт относится к нему с пониманием. Он понял, что артрит был соматическим криком о потребности в хорошем психоаналитическом пи­тании. На одном из этих терапевтических занятий он вспомнил о том, что уже ребенком думал, что его создали искусственным образом. В последующие годы он об этом совершенно забыл.

В бредовом переносе у него было чувство, что я и мои сотрудники знаем о содержании его бредовых представлений и наблюдаем за ним. Он вспомнил также о детском страхе, что его отравят. Тогда он думал, что мать в сговоре с другими членами семьи наблюдает за ним с помощью соответствующих техни­ческих средств. Непосредственно после этого он говорил, что в ожидании нача­ла сеанса у него появляется сильное чувство внутреннего холода, исчезающее лишь в ходе сеанса. Одновременно он вспомнил о враждебном отношении родителей к сексу, об их предупреждениях, угрозах и запретах. Он высказывал желания смерти родителей и реагировал на это тревогой и сильным чувством вины. Вспоминая об этом, он дрожал всем телом и был близок к обмороку.

Теперь он мог говорить также о чувстве вины, испытывавшемся в связи с сексуальными желаниями и фантазиями. Он сообщал, что незадолго до гос­питализации пытался избавиться от своей депрессии и тревоги с помощью сексуально-мазохистских игр в своем общежитии, игр со связыванием, биче­ванием, показом порнофильмов и наблюдением сексуального акта. Чувство вины, испытываемое им в связи с этой сексуальной активностью, о которой он умалчивал в терапевтической группе, несомненно участвовало в усилении его соматических симптомов.

Постепенно пациенту, получавшему сначала по 5, затем по 4 сеанса ин­дивидуальной терапии в неделю, удалось преодолеть недоверие к терапевтам и распознать динамику переноса в своем поведении. Наконец, он рассказал о сне, в котором были видны нарушенные отношения с матерью в их связи с его психосоматической реакцией.

«Я гулял вместе с родителями. Мы шли мимо луга, вдоль которого слева внизу была натянута проволока с маленькими иголками и крючками внизу. Наверху стоял грубый, глупый, скверно одетый старый крестьянин. На прово­локу были нанизаны сначала шляпа, затем овца и кролик, у которых проволо­ка шла через рот и заднепроходное отверстие. Крестьянин привел проволоку в движение, после чего шляпа пошла вперед, к иголкам, за ней побежала овца и затем кролик, который или сам бежал, или его тянули проволокой, теперь уже не знаю. Во всяком случае, овца хотела добраться до шляпы, а кролик до вы­мени овцы. Я не знаю уже, были ли у овцы внутренности разодраны крючка­ми, когда она добралась до шляпы. Во всяком случае, с кроликом это про­изошло. Хотя он истекал кровью, он пытался из последних сил дотянуться до вымени овцы и сосать молоко. Я был в ужасе при виде этого, негодуя на мучи­теля животных. Моим родителям это было все равно, а моя мать постоянно чесала свою левую грудь и двигалась взад-вперед».

Анализ сна, проведенный с помощью ассоциаций пациента, показал в динамике переноса психогенез психосоматического расстройства как в отно­шении повреждения «внутренней кожи» в форме гастрита, так и в отношении наружных кожных высыпаний. В переносе он, как и в отношениях с матерью, чувствовал, что никогда не получал достаточно материнского молока и внеш­ней теплоты. Он понял, что сам является этим кроликом, что при каждом дви­жении, которым он стремится к вымени овцы, то есть материнской груди и олицетворяемому овечьим мехом теплу материнского тела, разрывает себя внутри крючьями проволоки, которой он связан с овцой. Он понял отрица­тельную реакцию материнской груди, которая в сновидении перемещается взад- вперед вместе с безразличной матерью, и вспомнил в этой связи рассказ мате­ри о том, что его рано перестали кормить грудью. Чем больше кролик старает­ся, тем сильнее его боли и тем больше он истекает кровью. Он сказал, что это чувство разрывания колючками изнутри было особенно сильным, когда он требовал тепла, дружбы и понимания в отношениях, но не был способен вы­разить эту потребность. Тогда каждый раз он боялся, что другой человек без­различно отвернется – переживание, которое для него связано с ужасным стра­хом, поскольку он не может вынести расставания.

В интересующейся лишь шляпой овце из сновидения он узнал мать, веч­но занятую лишь внешними делами. И колючая проволока показалась ему пу­повиной, ставшей орудием пытки: символическое изображение его симбиотической зависимости от матери. По поводу безразличия, с которым родители воспринимали сцену из сна, ему пришло в голову, что они всегда поверхност­но воспринимали и отвергали его страхи, фантазии, его озноб и отчаянное стремление получить тепло и контакт, заявляя, что ему «не надо притворять­ся». Это была, так сказать, вербальная формула бессознательного запрета иден­тичности, постоянно выражаемого пациенту в поведении родителей.

Затем с сильным потрясением он узнал в сновидении изображение свое­го восприятия терапевтической ситуации. В безразличных родителях он узнал группу, отвергавшую и не понимавшую его, но также и обоих психотерапев­тов, проводивших с ним индивидуальную терапию с начала психотического эпизода. Сильная деструктивная агрессия, угрожавшая ему в психотерапии, проявилась в фигуре скверно одетого старого крестьянина, дергаюшего про­волоку и мучающего животных. В нем он узнал психотерапевта, но также и самого себя. Эта деструктивная агрессия при одновременной симбиотичес­кой зависимости и неспособности к отграничению от интернализованных объектов, воспринимаемых враждебными, все более выступала как решаю­щая конфликтная констелляция. Он воспринимал каждое предложение тера­певтического альянса как экзистенциальную угрозу и нападение на свою ин­теллектуальную и психосоматическую фальшивую идентичность. Он мучил­ся постоянными сомнениями, может ли он доверять лечению и врачам. При этом он колебался между соматическим и психотерапевтическим лечением и пытался столкнуть одно с другим.

Так, например, во время пребывания в стационаре ему удалось вовлечь в свое поведенческое отреагирование лечащих врачей и четырех пациентов кли­ники. Врачу отделения сначала он жаловался на свои страхи, переведя затем разговор на ее собственные психические конфликты и в конце концов убедив обратиться ко мне за психотерапевтической помощью. С лечащим врачом он обсуждал медицинские и общественные проблемы. Он добился доступа к своей истории болезни и с некоторой компетентностью следил за данными обследова­ния. Когда врачи не смогли обнаружить предполагавшуюся органическую при­чину его заболевания, он начал сомневаться в их способностях, реагируя при этом упоминавшейся психотической реакцией. Позже его перевели в другую больницу, где новые врачи развивали новую теорию генеза его расстройств, ко­торую он подвергал сомнению, ссылаясь на формулировки прежних специали­стов. В то время как он отстаивал перед больничными врачами психогенное происхождение заболевания, на психотерапии он утверждал, что заболевание имеет органическую природу. Он пытался натравить терапевтов друг на друга, жалуясь каждому из них с глазу на глаз на то, что другой его не понимает.

Когда он был, наконец, в состоянии постепенно распознать архаическую переносную динамику своего поведения и в индивидуальной терапии, которую продолжил после выписки из больницы, начал принимать терапевтический аль­янс, возникло выраженное поведенческое отреагирование. Создавая все новые трудности, он пытался постоянно держать врачей в озабоченности и напряже­нии, подвергая испытанию реальность и надежность терапевтического альянса. Его психосоматическая симптоматика и деструктивное отреагирование посте­пенно снизились, когда удалось сделать наглядными бессознательную амбива­лентность пациента, его конфликт между архаической потребностью в зависи­мости и стремлением к отграничению и автономии в терапевтической ситуа­ции, и тем самым обеспечить эмоциональный инсайт на этот конфликт и прора­ботку связанной с ним архаической деструктивной агрессии.

Конфронтация между пациентом и группой – предыдущая | следующая – Деструктивная психодинамика нарциссического дефицита

Психосоматическая терапия. Оглавление