Когда мы на отделении неврозов в брненской психиатрической кли­нике начали беседовать о неизбежности смерти, мы опасались, что эта тема будет психически травмировать больных. Но оказалось, что 60 % из них приняло ее реально, без эмоциональных отклонений и последствий, и только 20 % больных испытывали временно депрессию и страх, 20 %больных отнеслись к этому вопросу амбивалентно. Атмосфера дискуссий была свободной, спокойной и порой содержала какой-то философс­кий юмор.

Реакции на опасность или близость смерти:

а) смирение и спокойное принятие неизбежного,

б) пассивная капитуляция, проявляющая в апатии и безразличии.

в) уход в обычные разговоры и воспоминания,

г) уход в фантазию о бессмертии,

д) при относительно сохранившихся психических и физических спо­собностях компенсаторная деятельность или полезная (завершение ра­боты, решение семейных проблем, путешествие), или проблематичная и даже вредная (злоупотребление токсическими веществами, переедание, эксцессы в эротике и в сексе).

Реакции на угрожающую смерть часто проявляются невербально, и они не обязательно проявляются в общем поведении или в словесном выражении, а могут быть и отрицательными.

Кеблер-Росс (по Войцеховскому, 1976) описывает следующие фазь хронического опасного заболевания:

а) сознание наличия тяжелой болезни;

б) внутреннее отрицание опасности;

в) ожесточение и даже гнев (по схеме «почему именно я …?»);

г) депрессия с суицидными умыслами и попытками, чаще спонтан­ными, чем итоговыми;

д) договоренность – срок в представлении откладывается («когда сын окончит школу»);

е) активное примирение со смертью, хотя надежда на определенное продление жизни сохраняется («каждый день дорог»).

Если надежда исчезает, то происходит

ж) пассивная капитуляция, отказ от связи с жизнью и потеря интере­са к окружающему.

Фазы могут быть более или менее выражены и могут повторяться в соответствии с развитием болезни, ходом лечения и в связи с влиянием окружающей среды.

Собственное умирание. Задержанная смерть (Пацовский 1976-а) – это понятие, вытекающее из новых условий лечения и ухода. Респираторы, искусственное или вспомогательное кровообращение, искусствен­ная почка, электрические стимуляторы функций удерживают деятель­ность организма в течение месяцев и лет, часто при отсутствии созна­ния. При нарушении этих искусственных методов жизнь, как правило быстро прекращается. Упомянутая новая лечебная техника делает необ­ходимым дать новое определение смерти: смерть организма отожде­ствляется со смертью мозга, главным проявлением деятельности кото­рого, кроме рефлексологических данных, является постоянная изоэлектрическая запись на электроэнцефалограмме, по более новым данным – артериографическая блокада при непроходимости капилляров (Петрашек, Драбкова 1976). На практике, разумеется, это выявление проводит­ся в тех случаях, где установление момента смерти имеет большое зна­чение, например, при установлении смерти донора органа, при решении вопроса о дальнейшей реанимации и т. под. Граница между живым и мертвым в такой связи становится менее острой: до сих пор «живой» орган из мертвого тела становится условием для дальнейшей жизни че­ловека, которому угрожает смерть.

То обстоятельство, что труп является единственным источником «запасных частей» для тела больного, совершенно изменяет взгляд на мертвое тело и вызывает серьезные этическо-правовые и медицинские вопросы (Малек, Пиша 1976). Было необходимо преодолеть барьеры которые человек испытывает при мысли, что после его смерти будут ма­нипулировать с его телом. В ЧССР медицинско-правовая сторона этого вопроса в принципе является уже решенной. Но психологическая проблематика гораздо сложнее и труднее.

Психология клинической смерти основывается на спорных и нена­дежных сведениях. Некоторые люди, выведенные из состояния клинической смерти, говорят, что они видели свет, становившийся все более и более ярким, которого они боялись, но который притягивал их. Это не поддающееся описанию облучение они испытывали, не думая о собст­венной персоне и не осознавая этого. Возвращение к жизни они перено­сили как болезненное явление.

В новой связи проявляется проблема эвтаназии (Пацовский 1976-б), которую дифференцируют на активную и пассивную. Активная эвта­назия – это умышленное умертвление из сострадания по требованию жертвы или без него. Правовой порядок запрещает ее, активная эвтана­зия расценивается как уголовное деяние – убийство. Особенно проблема­тичной и общественно опасной она становится там, где врач или какой-нибудь другой институт решали бы вопрос о «напрасности и ненужно­сти» человеческой жизни. История приводит трагические примеры это­го. Нацистские врачи уничтожили в Германии во время второй мировой войны 40 ООО психически больных, количество которых в результате это­го понизилось до 260 ООО. Активная эвтаназия – это «метод наполненно­го шприца».

Пассивная эвтаназия – это ограничение или исключение особенно сложных лечебных методов, которые хотя и удлинили бы жизнь ценой дальнейших страданий, но не спасли бы ее. Речь идет о сокращении дистаназии, т. е. «плохого умирания». Это – «метод отложенного шпри­ца». Несмотря на то, что и пассивная эвтаназия может быть проблема­тичной, решающей здесь является «мораль данной ситуации», по кото­рой врач оценит с точки зрения интересов и состояния больного и реаль­ных лечебных возможностей все «за» и «против».

Психологическая помощь. Мы стремимся облегчить положение больного путем симптоматического лечения, назначаем паллиативные и небольшие манипуляции, которые могут оказывать благоприятное действие как плацебо. Мы придерживаемся принципа хорошего ухода и стараемся уменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмеша­тельств, которые сами по себе более неприятны, чем само заболевание. Мы проявляем понимание опасений и страха больного, стремимся так­тично отвлечь от них внимание больного и переключить его на более приятные или интересные впечатления и воспоминания из его прошло­го. Обеспечим более частый контакт с родственниками, особенно с роди­телями больного ребенка. Родственников предупреждаем о том, чтобы напрасно не тревожили пациента. Соглашаемся с помощью родственни­ков при уходе за больным. Делаем все для того, чтобы у больного не воз­никло ощущения, что он «списан со счета». В заключение беседы и обхо­да надо подбодрить его словами «до свидания завтра». На вопросы больного о дальнейшем течении и длительности болезни отвечаем в со­ответствии с психической сопротивляемостью больного. Положение врача может облегчить то обстоятельство, что и при важных жизненных моментах действуют определенные общественные нормы, которые по­могут преодолеть неприятные и сложные элементы контакта («молча­ние – это тоже ответ», «общественная ложь»). Большинство больных это понимает и не сердится на врачей за такое поведение. Для трудного разговора с больным желательно неавторитативное, «партнерское» по­ведение, связанное «с умением слушать». По некоторым сообщениям (Добиаш 1976) » с этой проблемой хуже справляются те врачи, которые сами боятся смерти, и поэтому встреча со смертью их больше всего волнует. Врачи якобы боятся смерти больше, чем работники других профессий высшей школы.

При умирании больного необходимо считаться с окружающими больными, которые очень чувствительны к проявлениям профессиональной деформации со стороны персонала.

Мать нашего студента была свидетельницей предсмертной диспноэ и страха больной, которая лежала рядом с ней в палате. Вместе с другими больными она просила сестру как-нибудь облегчить страдания умирающей. Сестра ответила: «В том нет необходимости, она все равно умрет ».

Аналогичная сцена была описана в литературе (Кунце 1966): «Недавно я был свидетелем того, как в больнице умирающую больную вывезли в коридор – за ширму. Вечерело. Сестры, громко переговариваясь, пробегали мимо, смеялись. Звенела посуда. Стукнула крыша мусорного ведра. Умирающая позвала сестру. Сестра сказала: «Но ведь я уже открыла окна настежь! Больше уже невозможно!» Потом – шум в коридоре уже несколько утих – хрипение прекратилось. Сестра отодвинула ширму в сторону и подошла к телефону. «Уже все кончено, доктор, вы можете прийти.» Двери были открыты, слова разносились по коридору».

Просьба обеспечить возможность достойного и человеческого умирания справедлива и неотложна, она касается всех, без исключения.

Нельзя эффективно психически готовить
здоровых лиц к пребыванию в больнице
и к лечению, но можно и необходимо готовить
медицинских работников к психологическому
подходу к больным.
(Д-р Соучек в дискуссии о психологии
в медицине)